Depresyon ve kültür

Depresyon bilinen psikiyatrik bozuklukların en eskilerinden birisidir. Batılı olmayan toplumlarda depresyonun sıklıkla bedensel yakınmalarla seyrettiği ve özkıyım oranının Batılı dünyaya göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Batı toplumlarında ise suçluluk duygusu depresyona daha sık eşlik etmekte ve bu da Yahudi-Hristiyan geleneğinin etkileriyle (örneğin her bebeğin doğuştan günahkar olarak doğduğu düşüncesi) izah edilmektedir. Pek çok kültürde yardım arama davranışı bedensel yakınmalar etrafında şekillenmektedir. Batı psikiyatrisinin tanı ve tedavi tekniklerinin hiç esnetilmeksizin kullanılması, sıkıntı ifadesinde bedene vurgu yapan kültürlerde olası psikososyal çatışma alanlarını gözden kaçırmaya yol açabilir. Bu yüzden depresyonun ele alınmasında kültürel duyarlılık olmazsa olmaz bir şarttır. Anahtar Kelimeler : Depresyon, Kültür, Somatizasyon.

Depresyon bilinen psikiyatrik bozuklukların en eskilerinden birisidir. Eski Ahid'de ve klasik Hindu tıbbi metinlerinde izine rastlamak olasıdır. Hipokrat melankoliyi ikibin yılı aşkın bir süre önce ana ruhsal rahatsızlıklar arasında saymıştı. 1621'de Robert Burton (1577-1640) Melankolinin Anatomisi adlı, bugün bile depresif bozuklukların anlaşılmasına kaynaklık eden bir kitap yazmıştı. Depresyonun bugünkü tıbbi kavramlaştırması onun duygulanımsal, bilişsel, davranışsal ve bedensel bulgularla seyreden bir psikiyatrik bozukluk olduğunu öngörmektedir. Hint-Avrupa dillerinde depresif yaşantıyı anlatan pek çok sözcük varken bazı Batı-dışı toplumlarda 'çökkünlük' sözcüğünün tam bir karşılığını bulmak zor olmaktadır (1,2). Çökkünlük sözcüğünü birebir karşılayan sözcüklerin olmayışı, söz konusu yaşantının da o toplum ve kültürlerde olmadığı anlamına gelmez. Değişiklik gösteren unsurlar, daha ziyade, depresyonun öznel deneyimi, davranışa yansımaları ve ona verilen toplumsal tepkilerdir. Sözgelimi Batılı olmayan toplumlarda depresyonun sıklıkla bedensel yakınmalarla seyrettiği ve özkıyım oranının Batılı dünyaya göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Batı toplumlarında ise suçluluk duygusu depresyona daha sık eşlik etmekte ve bu da Yahudi-Hristiyan geleneğinin etkileriyle (örneğin her bebeğin doğuştan günahkar olarak doğduğu vb) izah edilmektedir (2). İran'ın Azerbaycan bölgesinde yapılan ve bugün klasik hale gelmiş bir çalışma, hüzün ve kederin o kültürde taşıdığı olumlu anlamı ve buna bağlı olarak depresif duygulanımın adanmışlık ve 'takva' olarak nitelenebileceğini ortaya koymuştur (3,4). Başka bir klasik çalışmada Kleinman, Çin'de yaygın olarak konulan nevrasteni tanısının, tanı ölçütleri depresyonla örtüşür gibi gözükse de, apayrı bir kategori olduğunu ve sıkıntının 'psikolojize' anlatım biçimlerinin yok sayıldığı ve ayıplandığı bir toplumda, bu rahatsızlığın sıkıntının özgül bir ifadesi olabileceğini tartışmıştır (4). Bazı depresyon türlerinin güçlü bir biyolojik bileşeni dahi olsa , kültürel etkenlerin patoplastik etkiyle biyolojik etkenlerin davranışsal dışavurumu değiştirebileceği düşünülmektedir. Biyokimyasal bir yoksunluk yaşayan insanların da bu durumu yorumlamaları, yaşantıyı bir davranışa dönüştürmeleri ve bu davranışa yönelik toplumsal tepkilere cevap vermeleri beklenir (5).

Benliği ve duyguları tanımlama biçimi, duygusal sıkıntıların ifadesi üzerinde doğrudan etkilidir. İnsan benliği Batı toplumlarında özerk, ayrı ve biriciktir, oysa Batı dışı toplumlarda toplumla iç içe geçmiş, daha akışkan, çevreyle etkileşim halinde bir benlik söz konusudur. Bu durumda çökkünlük yaşantısı Batılı insanlarda daha çok kişinin içinde cereyan eden bir süreç olarak karşımıza çıkarken diğer toplumlarda bireyin yakın çevresini de içine alan bir süreç olabilir. İran'lı bir köylü 'kendimi çökkün hissediyorum' demez de kalbinin ağrıdığından yakınabilir, ya da çevresine karşı düşmanca tutumlar içine girebilir (4,5). Good ve Kleinman, depresif hastalık ve disforinin kültürler boyunca yalnızca farklı yorumlanmadıklarını, fakat aynı zamanda çok farklı sosyal gerçeklikler olarak da inşa edildiklerini söylerler. Bu yönüyle araştırma aygıtlarının hızla yerel dile aktarılarak, kültürlerarası bir geçerlilikleri sorgulanmadan dolaşıma sokulmaları, yapay ve yanlış bilgiyi çoğaltmaktadır (4). Bir örnek vermek gerekirse Batı'da bir anlam ifade eden distimi tanısı , dünyanın kalan kısmının büyük bir bölümünde toplumsal sorunların tıbbileştirilmesini temsil edebilir. Ciddi ekonomik, politik ve sağlık sorunlarının yaygın umutsuzluk ve çaresizlik duyguları yarattığı; moral bozukluğu ve ümitsizliğin , süreğen yoksunluk ve sürekli kayıplara cevap olarak ortaya çıktığı, güçsüzlüğün bir bilişsel çarpıtma değil, baskıcı bir sosyal sistem içinde insanların yerlerinin tam olarak fark etmeleri olduğu; bu sorunların ahlaki, dini ve politik açıklamalarının yerli nüfus için tutarlı olduğu ancak psikiyatrik kategorilerin havada kaldığı bir coğrafyada , distimi tanısı ancak sosyal sorunları medikalize etmeye yarayacaktır (1). Depresif hastaların Batılı olmayan dünyada sıkıntılarını daha çok bedensel ifadelerle dışa vurduklarını belirtmiştik. Pek çok kültürde yardım arama davranışı bedensel yakınmalar etrafında şekillenmektedir. Batı psikiyatrisinin tanı ve tedavi tekniklerinin hiç esnetilmeksizin kullanılması, sıkıntı ifadesinde bedene vurgu yapan kültürlerde olası psikososyal çatışma alanlarını gözden kaçırmaya yol açabilir. Batılı biotıpta hastaların sıkıntılarının kaynağını psikolojik, kişiler arası ve sosyal alanda teşhis edebilmeleri ve bunu hekime ifade edebilmeleri beklenir (6). Somatik bulgular pek çok psikiyatrik bozukluğa eşlik edebilirse de , depresyonla yaygın olarak görülürler. Bazı yazarlar sıkıntıların dışavurumunda psikolojizasyonun yeğlenmesini, Batı psikiyatrisinin kendi insan anlayışından türeyen bir yaklaşım olduğunu ve somatik ya da psikolojik ifadelerden birinin diğerine üstün tutulamayacağını yazmaktadırlar. Psikolojizasyonu dil kategorilerinin ve toplumların evrim ve gelişmişliğiyle ilişkilendiren ve somatik dışavurumu yeğleyen kültürleri 'geri ve ilkel' olarak etiketleyen düşünce sistemi eleştirilmektedir (7). Kültürlerarası çalışmalar depresyon bulgularının farklı kültürlerde farklı biçimlerde karşımıza çıkabileceğini göstermektedir (8). Daha önce de andığımız Kleinman'ın Çin toplumunda gerçekleştirdiği çalışma, somatik yakınmalarla birlikte giden enerji azalmasının bir bulgu kümesi oluşturduğunu, nevrasteni olarak adlandırılan bu tablonun depresyon ve anksiyetenin bir karışımından oluştuğunu ve ilaç tedavisiyle depresif bulgular düzelse de hastalık tepkilerinin ve somatik yakınmalarının sebat ettiğini ortaya koymaktadır (6). İngiliz ve Türk hastaları karşılaştıran bir başka çalışmada İngiliz çökkün hastalarda çökkün duygudurum, kötümserlik, ilgi ve zevk kaybı gibi bulgular; Türk çökkün hastalarda ise somatik anksiyete, huzursuzluk ve hipokondrazis gibi bulgular öne çıkmaktadır (2) . Türk ve Alman çökkün hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada da Türk hastalarda somatik aşırı uğraşlar ve hipokondriazis Alman hastalara göre daha fazla bulunmuştur (2). Hindistan'da gerçekleştirilen bir çalışmada duygudurumu çökkün yüz hastadan yalnızca yirmiikisinin duygudurumundan yakındığı, öne çıkan yakınmaların daha çok bedensel olduğu gösterilmiştir (2). Disfori farklı toplumlarda farklı anlamlara sahip olabilmektedir. Budistlere göre bütün ıstıraplar dünyaya karşı ilgiden kaynaklanır, bu yüzden keder ve hüzün bireysel kurtuluşun ilk aşamasını temsil edebilir. Yas ve keder, Şii toplumlarında dini yaşantının önemli bir unsurunu oluşturabilir. Görüldüğü gibi duyguların kendisi kadar, onlara verilen anlamlar da kültürden kültüre değişebilmektedir (4,6).

Depresyonun epidemiyolojisine ilişkin pek çok çalışma yapılmış olmasına karşın bu araştırmalardan etnokültürel değişkenlere yönelik pek az veri elde edilmiştir. Bu durumun en önemli nedenleri arasında ; duygudurum değişikliklerinde normalin nerede bitip patolojinin nerede başladığının tam olarak belirlenememesi, araştırmalarda farklı tanı ölçütleri kullanılması, farklı örneklem grupları, depresif yaşantının Batı toplumu dışındaki biçimlerinin göz ardı edilmesi, tanısal kategorilerin farklı etnokültürel topluluklarda geçerli olup olmadığının sorgulanması gösterilebilir (2). Araştırmalarda kullanılan özbildirim ölçekleri ve görüşme çizelgelerinin kültürel geçerliliği üzerinde neredeyse hiç durulmamış olması, bu kaynaklardan elde edilecek bilginin sorgulanmasına yol açmıştır. Dünyanın farklı bölgelerindeki psikiyatristler depresyonun benzer stereotiplerine sadık kalarak, bu araçlarla çalışmışlar, bu durum da etnokültürel değişkenlerin ya da başka bir deyişle depresyonun o kültüre has ayırd edici özelliklerinin ihmal edilmesine yol açmıştır (2,8). Evrenselci psikiyatri paradigması, farklılıkları görmezden gelerek ortak noktalara aşırı vurgu yaptığı gerekçesiyle eleştirilmektedir. İndirgemeci biyolojizmin de etkisiyle depresyonun toplumsal kökenleriyle ilgilenme konusunda bir direnç oluştuğu, geniş ölçekli toplumsal programların -belki de ilaç şirketlerinin akıl almaz karlarına halel getireceği için- depresyonun önlenmesinde devreye sokulmadığı dile getirilmektedir (6). Öte yanda insan ıstırabı medikalize edilmekte (tıbbileştirilmekte, tıbbın egemenlik alanına sokulmakta), en küçük bir duygu parçacığı bile tıbbi etiketlemeden payını almaktadır. Minör depresyon gibi kategorilerle artık hüznümüz bile yaşanası bir imkan olmaktan çıkarılmakta ve tedavi edilecek, kurtulunacak bir bela haline getirilmektedir. Kültürel yaklaşım hastalığın ardındaki ıstıraba ve anlama dikkatlerimizi yöneltmekte ve depresyonu yalnızca bozuk biyokimyasal süreçlerin bir ürünü olarak gören yaklaşımı eleştirmektedir.

KAYNAKLAR
1. Kemal Sayar. Hüzün Hastalığı. III. Anadolu Psikiyatri Günleri Depresyon Kitabı, Trabzon, 1994, s: 385-396.
2. Hayrettin Kara, Kemal Sayar, Sefa Saygılı. Kültürel psikiyatri açısından depresyon kavramı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 7 (1-4) : 59-63, 1997.
3. Kemal Sayar. Kültür ve Psikopatoloji. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni , 8(3) : 176-180, 1998.
4. Kleinman A, Good B. Culture and Depression. (ın) Culture and Depression, Kleinman A and Good B (eds), University of California Press, Los Angeles,1985, p.491-506.
5. Manson SM. Culture and DSM-IV: Implications for the diagnosis of mood and anxiety disorders. (ın) Culture and Psychiatric Diagnosis , Mezzich JE, Kleinman A, Fabrega H, Parron DL (eds), American Psychiatric Press, Washington, 1996, p.95-113.
6. Kleinman A. Rethinking Psychiatry , Free Press, New York, 1988, p. 18-52.
7. Kirmayer LJ. Culture, Affect and Somatization. Transcultural Psychiatric Research Review 21(4) : 259-188, 1984.
8. Marsella AJ, Sartorius N, Jablensky A, Fenton FR. Cross-cultural studies of depressive disorders : An overview. (ın) Culture and Depression, Kleinman A and Good B (eds), University of California Press, Los Angeles,1985, p. 299-324.